Prontuário eletrônico é obrigatório? O que o CFM exige do seu consultório

Não. O que o Conselho Federal de Medicina obriga é que exista um prontuário para cada paciente, completo e legível. Ele pode ser de papel. O que as normas fazem é dizer em que condições você pode abandonar o papel de vez, o que qualquer prontuário precisa conter e por quanto tempo ele tem de ser guardado. A resposta curta engana muita gente porque, na prática, cumprir tudo isso no papel ficou mais difícil do que cumprir no sistema.

O que é obrigatório: ter prontuário, e completo

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como o documento único com as informações, sinais e imagens sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico. O artigo 5º lista o que não pode faltar: identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço), anamnese, exame físico, exames complementares pedidos e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado. A mesma resolução obriga estabelecimentos de saúde a manter uma Comissão de Revisão de Prontuários.

O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) fecha o cerco no artigo 87. É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. O parágrafo 1º exige que cada avaliação seja registrada em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no CRM. Uma letra ilegível ou uma evolução sem hora já é infração ética, e é aí que o papel começa a perder.

Onde o eletrônico entra: Resolução 1.821/2007

Em 2007 o CFM aprovou as normas técnicas para digitalizar prontuários e para usar sistemas informatizados na guarda e no manuseio deles. A resolução autoriza duas coisas distintas:

1. Digitalizar o acervo em papel e, cumpridos os requisitos, eliminar os originais.
2. Usar um sistema de prontuário eletrônico desde o início, sem papel.

Nos dois casos a autorização para eliminar o papel depende do sistema atender ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) do Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, publicado pela SBIS em parceria com o CFM. O NGS2 exige assinatura digital com certificado ICP-Brasil, controle de acesso, trilha de auditoria e outros requisitos de segurança. Sem isso, o sistema pode ser usado, mas o papel precisa continuar existindo e guardado.

Quanto ao prazo: prontuários em papel que não foram arquivados eletronicamente, microfilmados ou digitalizados precisam ser preservados por no mínimo 20 anos a partir do último registro.

A Lei 13.787/2018 deu força de lei ao que o CFM já dizia

Até 2018 a regra era só do conselho. A Lei nº 13.787 passou a reger a digitalização e o uso de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuário, junto com a LGPD. O que ela fixa:

• Art. 2º — a digitalização tem de assegurar integridade, autenticidade e confidencialidade, reproduzir todas as informações do original e usar certificado ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito.
• Art. 3º — os originais em papel podem ser destruídos depois da digitalização, mas só após análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários criada para isso. Documentos de valor histórico ficam.
• Art. 4º — o armazenamento digital precisa proteger contra acesso, uso, alteração, reprodução e destruição não autorizados.
• Art. 5º — o documento digitalizado conforme a lei tem o mesmo valor probatório do original.
• Art. 6º — passados 20 anos do último registro, prontuários em papel e digitalizados podem ser eliminados. Alternativa: devolver ao paciente. A regra vale também para prontuários criados e mantidos desde o início em meio eletrônico.

Repare que o prazo de 20 anos não some com o sistema. Ele passa a valer para o registro eletrônico. Isso muda a pergunta que você faz ao fornecedor: não é "o sistema guarda?", é "consigo exportar e manter esse histórico por duas décadas, mesmo trocando de software?".

Telemedicina: sem prontuário eletrônico não dá

A Resolução CFM nº 2.314/2022, que regula a telemedicina, exige que o atendimento seja registrado em prontuário físico ou em um Sistema de Registro Eletrônico em Saúde (SRES). Quando o registro é eletrônico, a norma repete a exigência do NGS2 e da assinatura digital ICP-Brasil ou outro padrão aceito em lei. O consentimento do paciente para o atendimento remoto e para a transmissão de imagens e dados também precisa ficar guardado nesse registro.

Na prática, quem atende por vídeo já opera um prontuário eletrônico, mesmo que ainda não chame assim.

E a LGPD?

Dado de saúde é dado pessoal sensível (art. 5º, inciso II, da Lei nº 13.709/2018). O tratamento é permitido sem consentimento específico quando feito para tutela da saúde, em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária (art. 11, inciso II, alínea "f"). Ou seja, registrar a consulta no prontuário não depende de o paciente autorizar. O que a LGPD cobra é o resto: quem acessa, por que acessa, onde fica armazenado, como é apagado e o que o fornecedor do sistema faz com esses dados.

O consultório é o controlador. O sistema que você contrata é o operador e só pode tratar os dados segundo as suas instruções. Isso precisa estar escrito no contrato.

Checklist antes de largar o papel

Se a ideia é eliminar o arquivo físico ou nunca ter um, confira no sistema:

• assinatura digital com certificado ICP-Brasil em cada registro;
• trilha de auditoria: quem viu e quem alterou o quê, e quando;
• registro com data, hora e CRM em cada evolução, em ordem cronológica e sem edição retroativa silenciosa;
• controle de acesso por perfil (recepção não lê evolução clínica);
• backup com restauração testada e exportação completa em formato aberto;
• contrato com cláusulas de operador de dados, prazo de guarda e devolução dos dados ao fim do serviço.

Se o seu sistema não cobre a lista, você ainda pode usá-lo, mas continua responsável por guardar o papel por 20 anos. E se o mesmo sistema cuida da agenda, o cadastro do paciente nasce uma vez só; veja como organizar a agenda do consultório.

Perguntas frequentes

Posso descartar o papel depois de digitalizar?

Sim, se a digitalização seguiu o art. 2º da Lei 13.787 (integridade, autenticidade, confidencialidade, certificado digital) e uma comissão de revisão de prontuários avalizou a eliminação. Sem a comissão, o descarte é irregular.

Por quanto tempo guardar o prontuário?

No mínimo 20 anos a partir do último registro, em papel ou eletrônico. Regulamentos podem fixar prazos maiores para fins de pesquisa ou probatórios.

Assinatura digital é obrigatória?

Para eliminar o papel e para atender aos requisitos do NGS2, sim. Um sistema sem assinatura digital pode ser usado como apoio, mas não substitui o prontuário físico assinado.

Psicólogos, fisioterapeutas e dentistas seguem as mesmas regras?

A Lei 13.787 e a LGPD valem para qualquer prontuário de paciente. As resoluções aqui citadas são do CFM e obrigam médicos. Os demais conselhos (CFP, COFFITO, CFO) têm normas próprias sobre registro e guarda; vale checar a do seu.

Fontes

Normas, leis e artigos consultados para escrever este texto.

1. Resolução CFM nº 1.638/2002 — define prontuário médico e torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuáriossistemas.cfm.org.br
2. Resolução CFM nº 1.821/2007 — normas técnicas para digitalização e uso de sistemas informatizados de prontuáriosistemas.cfm.org.br
3. Lei nº 13.787/2018 — digitalização e sistemas informatizados para guarda de prontuário de pacienteplanalto.gov.br
4. Resolução CFM nº 2.217/2018 — Código de Ética Médica (art. 87)sistemas.cfm.org.br
5. Resolução CFM nº 2.314/2022 — telemedicina e registro em prontuário eletrônicosistemas.cfm.org.br
6. Lei nº 13.709/2018 (LGPD) — dados de saúde como dados pessoais sensíveisplanalto.gov.br